養老,你做好準備了嗎?

何為理想養老生活？

何為理想臨終方式？

老齡化社會將帶來哪些養老挑戰？

我們做好準備了嗎？

近日，上海交通大學城市治理研究院副教授楊帆、作家韓松落、界面文化記者徐魯青以譯林新書《在熟悉的家中向世界道別》為引子，在線上直播中討論了這些我們不愿想卻又不得不想的問題。

以下為直播活動的主要內容，文中楊為楊帆，韓為韓松落，徐為徐魯青。完整版可移步至譯林出版社官方微博觀看回放。

理想的養老生活

楊：我處于30多歲的年齡段，從社會規劃來說考慮這個問題可能太早，但因為我做老年研究，經常跟老年人打交道，問他們的時候自己也有這樣的想象。我覺得老了之后理想的養老方式得看自己那時的實際狀況，包括經濟狀況、健康狀況、配偶的狀況、子孫的狀況，比如子孫是否需要我照顧，需要我投入多少等等。最理想的應該是像上野千鶴子說的那樣，在家里面養老。因為待在自己最熟悉的環境，待在自己的房子里面，應該是最能體現對生活掌控感的一種方式。但是也不是說只待在家里面，想出去走走的時候也可以出去走走。最好身體功能相對較好，不麻煩子女或者其他人，同時與子女或者其他關系網保持一個良好而舒適的距離和關系。我覺得這是比較理想的。

我們中國人常說人有四大福：生得好，病得少，活得久，死得快，其中病得少、活得久、死得快都與養老密切相關。我覺得這太理想了，如果要說理想，我當然覺得能達到這幾點是最好的。

韓：我從很小的時候就在考慮將來的生活狀態，我就覺得自己將來肯定是一個人過的，也意味著要一個人終老。現在這個問題好像也越來越迫切了。我比較理想的老年生活是這本書里寫的那種獨居的老年生活，盡可能少的社會關系，盡可能多的個人生活空間，適度的自由支配的金錢，也不要太多。太多可能面臨一個問題——老了花不完怎么辦，我想盡可能地卡著點兒花光就好了。

還有一點非常重要：生命質量的問題。不是說活得越長就越好，重要的是生命質量。這也是這本書里頭反復提到的部分，如何解決老年人的生活質量、生存質量的問題。這點非常重要，希望我不要在失能或者半失能的狀態下老去。我并不排斥，甚至可以說我鼓掌接受安樂死，我是從身到心全然接受的。

上野千鶴子在這本書里提到安樂死和尊嚴死的區分，她反對安樂死，認為安樂死是一種不得已而為之的告別方式，是周圍的環境、甚至人力物力各方面都不支持下的一種死亡方式。她比較支持尊嚴死，也希望全社會來解決這個問題。就我個人而言，如果有一天我要面對失能和半失能的狀態，我完全接受安樂死，這是自主決定，自主很重要。

徐：我們三個人剛好不同代，韓老師是七零后，楊老師是八零后，我是九零后。我讀這本書的時候會有一種特別強的代入感。我相信很多九零后的人不會再把婚姻和生育看作人生必備的選項，我們未來要獨自面對老去的問題。至于一個人會不會活得很悲慘、臨終會不會沒有人收尸，這本書提供了不太一樣的答案。最打動我的一點是她對于非親緣屬性的社會關系網絡的強調。如果我們沒有組建家庭，或者組建了家庭但親屬不在了，這個時候能夠幫助我們的往往是朋友、鄰居等，我們可以以非親屬性互助的形式度過老年的生活。

同時上野也提到，現在日本社會越來越多的人覺得不與子女同住比與子女同住的老年生活更好，我比較好奇，現在中國會不會也有這樣的趨勢？就你們的觀察而言，從改革開放至今我們的養老觀念有哪些轉變？

養老觀念的轉變

楊：我們國家自改革開放之后，整體的養老觀念一直處于持續的變化當中。從大量的全國調查看來，城市化程度較高的地區的養老觀念，去傳統化的程度會更加顯著一些。上野老師說的老年人獨居才是快活的這個觀點，會不會在我們國家流行起來，我是持謹慎懷疑態度的。

首先在日本這個觀點是否流行開來本身就值得懷疑。雖然我們常說日本是無緣社會、低欲望社會，從學理的角度上看，上野老師在書里面引用的辻川醫生的調查，樣本的對象是大城市近郊的中產老人。我想我和韓老師以后都會成為中產老人，從本心上比較認同她的觀點，但是對于其他社會階層或者教育背景的、更加廣泛的中國老人來說，目前的數據是完全不支撐這種觀點的。大多數調查都認為老年人，尤其農村老人，子女在身邊生活可能幸福感更高，這是目前的一個客觀現狀。這樣一些調查已經進行了十多年，并沒有發生本質上的方向性的轉移。

還有一個問題。也許出于我作為社會政策研究者的價值偏好，我認為如果我們都選擇獨居養老，因為它不具有任何的規模效應，政府需要給每個家庭、每個老人一個一個去提供服務。如果有家庭的支撐，多主體共同擔負起養老服務的供給，或者說有一個共同性的、多人次的、集中性服務供給的話，養老服務會更具可持續性。個人層面的價值選擇值得尊重，但是如果考慮到社會政策、公共政策，我覺得獨居才是快活的這種觀點從公共政策價值取向來說不是有益的，這是我基本的一些看法。

還有，導致獨居的原因是非常多的。比如有已婚未育、未婚未育、子女過世、子女在同一個城市但不跟子女同住、子女在國外的等等，這些老人都叫獨居老人，但是獨居的原因不同，老人對自己幸福與否的界定和感知的閾值肯定也不同，所以，如果用一個更大規模的樣本，比如全國性的樣本來分析，才會更具說服力一些。

韓：我讀這本書的時候，對上野千鶴子的一些看法和結論很相信，但又不是很相信。人得出一個結論會受到很多因素的影響，哪怕是學術研究。上野得出的結論，明顯受到她的性別、她作為寫作者以及獨居者的身份等眾多因素的影響。

我覺得她有時候得出來的結論可能過于樂觀，也有一些不準確的地方，比如她認為獨居者中的女性老人社會關系更廣，所以會更快樂等。比如她采用的調查方式和采集數據的面不是很廣。我愿意相信她對老年養老的樂觀、積極的評估和預期，只有看到積極的一面，我們才能朝著這個方向去努力。而我不相信的一面是，如果在更大的樣本范圍內做更細致的調查，結果可能并沒有那么樂觀；如果把同樣的調查挪到中國來，結果可能也不會那么讓人樂觀。

幸福一方面是一種主觀的感受，另一方面受到很多外部因素影響。很多時候，別人會給我們設定幸福的樣子和模式，教給你什么是幸福。在現實社會中，獨居很幸福在客觀上有可能是成立的，比如對于五零后、六零后的一些得到了體制益處的獨居老人來說，他們不用操下一代的心，不用二次置業，從主觀上他們或許可能是幸福的。但是整個社會可能都會教育他們：這樣是不幸福的，為子女操勞、幾代同堂才是幸福，你這樣是自私的。在這樣的外部要求之下，他們很可能慢慢也會接受我不幸福這個自我評定。

我小范圍地觀察過周圍跟我一樣的獨居朋友，目前為止，他們中有的歲數也相當大了，將近60了，大家都挺快樂的。但我們是條件很近似的一群人，比如都有比較穩定的收入，解決了住房的問題；都喜歡讀書、看電影、聽音樂，有能力豐富自己生活。我們不能代表更大范圍的獨居者。這也是我讀這本書的總體感受，我很相信又不是很相信，很樂觀地愿意應和，又很悲觀地提出懷疑。

徐：上野有個朋友，是一個叫竹村和子的女性主義學者。她是很有名望的教授，終身未婚、沒有后代，上野千鶴子與竹村和子的崇拜者、朋友、學生組成了一個互助小組，支持她走過生命的最后的一段旅程。竹村教授能做到這一點，但大多數普通人沒有這么多社會資源。

松落老師說的感覺到又樂觀又不樂觀，又想相信和難以相信，也與中國語境和日本語境的錯位有關系。我比較好奇，就目前來看，楊帆老師覺得中國社會的獨居老人難以解決的最大的問題的有哪些，缺少哪些制度保障？

獨居老人面臨的最大問題是照護資源不足

楊：我們第七次全國人口普查顯示有1.25億一人戶，不只是老年人獨居，很多青年人、中年人都在獨居，獨居是一個全年齡段的人口狀態，整個社會在獨居化。了解這個背景后，會比較容易地回答你剛剛提出的問題。

相對于年輕人、中年人，老年人生理功能不可避免地下降，身體功能衰弱（我們有衰弱指數，公共衛生、老年醫學研究領域會根據衰弱指數來判斷你可能需要照護服務的介入和支持）。目前比較直接的需求還是醫療和照護，這方面公共服務供給的水平還不是很夠，與日本的差距還比較大。

這本書里面貫穿始終的長期護理保險，中國也于2016年開始在上海等16個省市第一批試點，但是長期護理保險的公共資源的整體供給水平還是比較低的。上野千鶴子有底氣說在家中我不需要依靠孩子或者其他的人，就是因為有長期護理保險國家政策的支持。而在中國，哪怕是在制度發育比較健全、政府投入較多的上海、青島、成都，護理保險機構提供的服務的途徑仍然較少。沒有這種支持，你何來底氣說可以在家中安老臨終呢？

如果社會真的按照人口普查數據單向度地走向線性、走向原子化養老的話，我更希望看見的一種局面是，家庭等親密共同體對于養老的支持會逐步退出，國家的支持持續跟進。并且，國家在這個過程中不是單向度的投入，而是能夠培育起市場主體，培育起社會組織。我們目前再怎么說去家庭化，家庭仍然是我們養老功能、養老服務的主要支持者，家庭遇到難處時國家對家庭進行賦能，讓他們漸進地退出或者更續，才是一種比較好的局面，而不是在某個時間點馬上就完全依靠國家，完全脫離家庭。下一步，讓購買得起的人有渠道去購買，然后才能考慮家庭功能的彌補，家庭退出之后其他主體怎么介入的問題。

韓：我特別同意楊老師的這些觀點。上野千鶴子寫過一本《厭女》，我覺得她完全可以再寫一本《厭老》，我們的整個社會、整個人類，其實都是厭老的，本能上厭老，這種心態在將來很長一個階段都沒有辦法改變。

楊老師提到的養老供給的問題，除了經濟之外，還需要大量的人力，我對這方面比較樂觀的。也許將來護理不缺人，為什么呢？科技在發展，人工智能、機器人在飛速進展。現在很多的崗位被機器人、人工智能代替了，甚至一些創意性勞動的崗位比如律師、教師、醫生也有這個趨勢。所以我相信，將來勞動崗位很可能不是太多而是太少，也許很多人會被迫進入養老行業。可以預見的二三十年內，養老是少數一些可以接納人類勞動者的崗位。

徐：韓老師剛才說的讓我想到養老與科技的問題，現在很多科技公司會開發一些養老的產品，但是不管是在疫情期間，還是日常生活中，科技又往往把老年群體甩在后面，楊老師怎么看這個問題？

科技在發展的同時也應為老年人

面臨的數字鴻溝托底

楊：我最近也在做老年數字素養方面的研究。很多的話術都是數字鴻溝，年輕人和老年人之間的數字鴻溝，比如生活中引起很多輿論關注的買票，或者進入公共場合的二維碼等，尤其在疫情和后疫情時代。我們用的智能手機，一個拍照功能就有三四十種模式，我不知道你們有沒有觀察過，其中很多模式是需要有一些技術的。我生活的社區里面做過這樣一個培訓，參與者大多是老人，我也混進去學習用照相機拍出更好的照片。

對于老年人面臨的問題，我們不應該用數字鴻溝來套，或者放慢我們的發展速度去更好地適應老年人，這些我個人都不是很贊同。從政策層面來講，我們整個社會要做的是一些托底的事情，如果我們的數字產品、數字的應用，或者數字對整個社會的更新，讓某些弱勢的群體維持他的基本體驗和尊嚴都出現問題的時候，我們是需要反思的，我們應該從底線來考慮數字技術的發展。

韓：我特別同意楊老師的看法。不要說老年人了，像我這個年齡段或者更年輕一點的人，在使用智能設備這方面，按理說算是上車了，但在實際生活中有很多東西我們都是無法適應的，比如智能電視機。我現在對日新月異的智能電視機感到非常困惑，經常是在入住酒店后發現我都關不掉它，最后的辦法是直接把插頭給拔掉。我相信對老年人來說這個問題會越來越嚴重，老年人沒有及時上車，等到手機已經更新八九代的時候再去學習，的確非常難了。我們要做一個托底，至少解決他們生活中使用科技產品時出現的基礎問題。

我還是覺得，未來人工智能很可能把大批勞動力驅趕進養老產業，去解決這種一對一服務的問題。甚至有時候有一種擔心，這么多的人，金融行業做不了（將來都可以由一個手機銀行搞定），流水線更不用說，在疫情之后這個趨勢會更加明顯，我們可能會看到越來越多的無人工廠，那么，勞動力會去哪里？可能會被驅趕進養老產業，這是最需要人的一個藏身之所。我都做好準備了，未來哪一天我去教老人寫作。

養老院會越來越少嗎？

徐：很多養老院暴露出來的負面新聞都與看護有關。兩位老師對于機構養老方面有什么了解嗎？中國社會資源本來分布也不均勻，比如蘭州和上海的機構養老肯定是非常不一樣的。在這本書里面有談到隨著居家社區養老的逐步發達，養老院這樣的形式會越來越少，你們覺得在中國的未來有可能出現這樣的狀況嗎？

楊：我本人對于養老機構沒有任何的偏見，在目前的現實背景下面，養老院是一個非常必要的選項。像書中所說的停建或者不建養老院，在中國未來很長一段時間都是不現實的，但是我們的新聞媒體報道讓大家對于養老院產生恐懼。

我們做一個對比，養老無非三種形式，第一，居家，待在家里或者請保姆在家里，不需要社會的服務，也不需要機構。第二，社區養老，待在家里或者社區里，接受社區層面提供的一些服務。第三，去養老機構。疫情之中我們養老機構的確暴露了一些問題，但試想，如果讓機構的老人都待在家里面由家人或者社區照顧，會發生什么情況呢?我覺得情況只會更糟，不會更好。認為在一個極端的情況下，比如公共衛生危機的情況下，養老機構一定不如在家里或者在社區，這本身就不是一個合理和科學的比較方式。

至于養老院會不會越來越少，至少從目前情況下來判斷不太會。首先，養老機構內部也有異質性。比如地區性的連鎖，有些養老機構在三亞、東北、上海、成都某些城市都有連鎖機構，一些老人冬天去三亞，夏天在東北，秋天在上海、成都，這種方式滿足了部分老人的需求，肯定會存在下去。還有一種方式，也就是機構、社區、居家養老的一些功能性分配，比如在上海一直提的9073，即90%的老人接受居家養老，7%的老人接受社區養老服務，而只有3%的老人在機構（比如養老院）養老。

步入老年后也有不同的生命階段，尤其應該以功能為指標判定在目前場景下，老人更適合待在哪里養老。不能脫離我們整個國家的醫療、照護、家庭、社會觀念的背景去談這個問題，至少從目前公共服務的供給層面來說，養老機構的確是為重度或者中重度失能的老人提供了相對安全、專業和穩定的持續性服務。

韓：盡管養老產業目前在具體實踐上有各種問題，我還是覺得現階段養老院或者集中養老，是解決集中大部分人養老的必要形式。不過有一點非常奇怪，我那些從事養老行業的朋友，他們的床位沒有想象中的那么供不應求，還有朋友的養老院，雖然也做得挺好，但也是慘淡經營。我就想，老人都去哪了？為什么老人都不愿意進養老院呢？

有可能我們在文化上、倫理上、生活習慣上，更依賴于家里養老，頂多到社區養老。因為中國人的社會是一個人情社會，老一輩的中國人喜歡熟悉的一切，尤其我們上幾代的老人流動性都不強，從生下來到年老都在一個地方，在一個熟人社會里生活了一輩子，讓他們驟然離開一個熟悉的環境，跟一些陌生人交往，接受自己完全沒有想象到的生活方式，哪怕這種生活方式很好，對他們而言也是有點困難的。

我想解決養老問題的契機，很可能在我們七零后這一代。我們這代人很多上過大學，去過外地，跟陌生人交往過。有面對陌生人的交際能力和習慣的人，也能接受更換環境。

社區嵌入式養老才是未來主流

徐：韓老師把對養老院的接受程度與對陌生人社會的適應程度聯系在一起，是蠻有意思的觀點。既然談到機構養老，那我們也可以談談未來更大的主流趨勢：社區養老。不知道兩位老師有沒有接觸過這樣的形式？

楊：我國的社區居家養老服務經過二十多年的發展，已經形成非常豐富的體系了。比如上門居家養老服務，由養老護理員上門送餐，或者是到社區食堂里用餐，這在全國各地已經蓬勃發展了，還有助餐、助浴、助行、助醫等。此外還有康復治療、心理慰藉、日常生活醫護等10項幫助老人的服務。

其實上海每個街道、鎮都有不少老年人日托機構，老人白天過來參與一些喜聞樂見的活動，吃飯、中醫理療等，晚上就回家。還有一些社區全托機構服務，是可以過夜的。上海的養老機構的發展與社區養老機構的發展有一種融合，越來越重視社區嵌入式養老機構的發展，而不是跑到地廣人稀、山清水秀的地方建一個一條龍的養老院。

發展的重點要放在建立一種嵌入式的養老機構上，這種機構往往建在老人熟悉的社區環境里面。比如老人很容易骨折，醫院不會讓你住很長時間，出院后也無法獨居，就可以在社區嵌入式機構再住幾個月直到康復。現在上海不少中心城區對社區嵌入式機構的床位價格設有上限，超過上限政府給予補貼。一般來說，以長者照護之家為代表的嵌入式養老機構內設有10到49張床位。

韓：嵌入性社區養老可能是將來非常大的出路，在偏遠之地的養老院和獨居養老之間，它是個中間地帶，也是真正的出路。很多養老院其實是一種基建性的養老，而嵌入性社區養老是一種智慧性、組織性的養老，不需要在這個地方再建什么，只需要利用原來的設備和人員，提供技術上和觀念上的指導，這比基建性養老更適合我們的現狀。

徐：剛剛楊老師談到的新型的社區嵌入性養老機構，我第一次聽到這種形式，覺得特別好，下次要觀察一下具體在哪里。

楊：現在在上海已經全面鋪開了，每個鎮和街道都有一兩個，甚至更多。你可以關注上海養老顧問公眾號，公眾號會推送離你最近的長者照護之家，或者是其他類型的養老機構、老年人助餐點等，甚至可以查到社區的養老顧問的聯系方式。只要打電話給顧問，說明你或者你家老人目前的狀況，養老顧問就會告訴你老人可以獲得哪些養老方面的公共服務資源。

徐：這種嵌入式的養老機構讓我想到上野千鶴子在書里面提到的一個觀點：不要把養老院和社區隔離開。她經常提到隔代共融的模式，不能把老人單獨地劃分在一個區域，不必非得讓老人和老人在一起生活，可以在老人院邊上建一個學校或者一個幼兒園，讓他們互相之間有交流，我覺得這在嵌入式養老機構身上也有所體現。

楊：對的。2015年開始，上海花了非常大的力氣建設 綜合為老服務中心，每個街鎮一個或者兩個，有的還設有分中心。不少綜合為老服務中心里會嵌入長者照護之家。根據最新數據，上海現在有接近400家綜合為老服務中心。許多中心在亮明自己特點的時候，特意強調我們的選址是學校的旁邊或者旁邊是幼兒園，平時來參加社區活動或者接受社區為老服務的老人，看到這里不只有老人，還有小朋友跟著歌曲做早操。

上海閔行區一家綜合為老服務中心里有一家咖啡店，店里的咖啡5塊錢一杯，因為有補貼，為什么呢？年輕人過來看書、買咖啡、談事情，家長也會帶小朋友看繪本。把其他年齡的群體拉進來，老年人看著感覺會不一樣。這也是隔代共融，社區為老服務中心的隔代共融理念可以改變社會對于養老的一些負面認知。

韓：這種嵌入式的養老確實是一個非常好的解決辦法。把老人專門放一個地方去養老，首先會面臨一個問題，即大家心理上很難接受被連根拔起到陌生的環境。其次，經常面對周圍人老去離去，對他們的情緒影響很大。我曾經想象過這種場景，住到養老院去以后，今天睜眼看見隔壁的人被抬走了，明天去下象棋發現少了一個人，這對每個人來說都是心理上的重創，反而不太利于健康。嵌入式的社區養老是一個非常好的辦法。即便是獨居養老，也可以跟社區養老兼容。

徐：是的，我們對于社會的看法也會影響我們對于臨終、醫療的看法，書里提到了居家臨終的可能性、過度醫療以及安樂死、尊嚴死的問題，目前國內的過度醫療似乎是比較普遍的。

臨終關懷的發展需要社會教育的助力

楊：要面臨臨終關懷服務的，不只是老人，我也見過只針對兒童的臨終關懷服務。臨終這段時間該怎么樣度過？我覺得需要用臨終之前的很長一段時間去思考，去實踐，去經歷，去看待。

活到我們這個年紀，大家都見證過死亡，這些經歷一定會激發我們思考該怎么認識死亡這個事情，以及最后這段時間該怎么度過，尤其是從工具理性角度審視醫療在其中扮演的角色。規避死亡、活得更長，醫療可能是一個更直接的工具。很多人覺得死亡是晦氣的，出于某些壓力去做不必要的事情，比如至親在病房里快不行了，跟醫生說要不計一切代價救治等等。

在這種情況下，我們應該考慮的是，人在臨終階段就沒有自主權了嗎？他完全是親屬實踐自己社會角色的一個客體嗎？我非常支持生前預囑。記得某個國外的急診科的醫生，曾把不要開胸刻在自己的胸部。作為急診科的醫生，他知道開胸會讓他多么不體面，造成多么大的痛苦和醫療資源的浪費。

像這些事情我們應該在臨終之前就很深入地思考，與家人進行探討，甚至要接受學校、社會機構的教育，而不應該回避，尤其是現在社會走向深度老齡化的背景下。

韓：言情小說天后瓊瑤與丈夫共同生活了五十多年，后來她丈夫失能，接近這本書里說的失去意識的狀態。家里給他專門辟出一個房間照顧他，有專門的護士。最后瓊瑤做出了一個決定，就是這本書里所說的消極治療。結果引起了軒然大波，為此瓊瑤寫了一本書《當雪花飄落》，記錄自己的心路歷程，我還挺佩服的。

我們的文化使得我們在很多時候容易過度醫療。我講一個小故事，14歲的時候，我在一個縣城中學讀書，很多同學住在附近深山里。有一個同學突然接到一封信說爺爺去世了，他回山里奔喪了。一周后他回到學校，告訴我一件事，他們村子里每當有老人臨終的時候，村子里其他的五六個老人就結伴出現來看望這個老人。他們看望的時候，其他人包括親屬都要出去，等他們看望過這個老人后，他們就會走出屋子說，老人已經很安詳地去世了。我這個同學在十幾年的生命里看到很多這樣的事情，他一直沒有細想過，直到他爺爺病重，他才突然明白了發生了什么事情。他把這個過程講給我的時候，我也明白了發生什么事。

在非常貧窮的偏僻山村里，在一種非常被動的狀態下，他們用他們的辦法解決這件事情，我覺得挺悲劇的。但多少年后一想，這也是一種死亡態度，這種死亡態度只有老人之間才能夠互通，老人到了這個年齡才懂得死亡是什么，該如何去面對。他們選擇了這樣一種方式，就好像是共商的一個決定，在偏僻的、很多律令都難以抵達的鄉村，他們一起設置了這樣一個默認的規則。

楊：是的，韓老師描述的幾個老人之間的約定，有點像有儀式感的臨終關懷服務。我之前了解到李嘉誠基金會在全國很多地方都設有安寧療護院，它就是一個臨終關懷的機構。上海普陀區是全國臨終關懷機構建設的示范點。不過建立臨終關懷機構面臨一個大問題，那就是鄰避。建機構肯定需要一個物理地址，而周圍的居民往往都會激烈反對。在中國人普遍沒有宗教信仰的語境下，我們應該以什么為核心去組織臨終所需要的心理資源或者社會資源，是我們需要深思的。

（文中小標題為編者所加，配圖來自電影《本杰明·巴頓奇事》）