北京市醫(yī)療保險的覆蓋率非常高，三項制度（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）基本上都在97%以上。2015年，享受三項制度待遇的老年人中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保269.5萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保19.8萬人，新農(nóng)合61.6萬人。前者的比重為77%，后兩者相加占23%。相應(yīng)地，北京市衛(wèi)生總費用增長速度也呈現(xiàn)出高速增長的態(tài)勢：2011年為977.26億元，而到2014年則已增長到1594.64億元。四年間的漲幅為63.2%，高于同期全國平均漲幅17.3個百分點。

研究表明，當前北京市醫(yī)療保險基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項醫(yī)保制度的待遇水平在全國都是最高的；二是因為在個人賬戶上曾經(jīng)實行了特殊政策（醫(yī)保存折中的資金由參保人員自行支配，隨時支取），以致醫(yī)?；鸱e累甚少。三是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬幕I資來源僅為用人單位和勞動者個人繳納（用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費，職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費），回旋余地很小。

因此，北京市醫(yī)療保險基金分外脆弱。表現(xiàn)在實際工作中，一是醫(yī)保基金曾出現(xiàn)赤字（雖然規(guī)模不大）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)保在2013年都出現(xiàn)過當年收不抵支的情況。二是醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余很低。北京市基本醫(yī)療保險基金2015年收入786.3億元、支出719.4億元億元，當年結(jié)余66.9億元，滾存結(jié)余294.0億元。根據(jù)國家人社部相關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余作為風險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵指標，應(yīng)保證不低于6至9個月的平均支付水平，按6個月計算，北京市醫(yī)保基金至少應(yīng)結(jié)余359.7億元，現(xiàn)在有近65.7億元的缺口。

以上的研究數(shù)據(jù)表明：為了應(yīng)對人口老齡化的快速發(fā)展和緩解醫(yī)療保險的不堪重負，建立北京市長期照護保險制度勢在必行，而且必須是一項與醫(yī)療保險分離的獨立的社會保險制度。

3．北京市老年服務(wù)的有效需求不足

十二五期間，北京市老年服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量變動不大。從2011年到2014年增加了9個機構(gòu)，增長幅度為2.2%。但是，老年服務(wù)床位數(shù)的增長幅度還是非常可觀，從2011年到2014年增加了39634張，增幅為56.8%，年平均增長18.9%。尤其是從2012到2014年，就增長了33207張，增幅為43.6%，年平均增長21.8%。其中，政府辦機構(gòu)的床位數(shù)增加了12979張，增幅為43.8%；社會辦機構(gòu)增加了20228張，增幅為43.5%?？梢?，在這兩年中，上述三項數(shù)據(jù)幾乎是同步增長。

但是，有研究表明：養(yǎng)老機構(gòu)的入住率并不理想，平均僅40%。另據(jù)媒體披露，2015年，北京市公辦養(yǎng)老機構(gòu)共有床位28504張，入住的老人12488人，入住率為43.8%。也有研究者對北京市362 所養(yǎng)老機構(gòu)進行了調(diào)查，得出結(jié)論是：公辦養(yǎng)老機構(gòu)床位使用率的中位數(shù)是52.1%，民辦養(yǎng)老機構(gòu)是51.0%。公辦與民辦養(yǎng)老機構(gòu)之間床位使用率無統(tǒng)計學差異。由此可見，北京市老年服務(wù)的供給側(cè)近年來陷入了一個怪圈，或者說是惡性循環(huán)：一方面，官方報告宣稱老年服務(wù)的床位仍然不夠；另一方面，十二五期間床位大量增加后卻又空置近半。

如果究其原委，有研究指出：因為城六區(qū)住著全市2／3的老年人口，卻只擁有全市1／3的公辦養(yǎng)老床位；遠郊區(qū)老年人口只占1／3且入住需求低，但擁有的公辦養(yǎng)老床位則占2／3，造成大量閑置。同時，北京市統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)表明：城六區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)月均收費為3300元，遠郊區(qū)月均收費為1800元，前者明顯高于后者。從機構(gòu)性質(zhì)看，政府辦養(yǎng)老機構(gòu)月均收費2200元，社會辦養(yǎng)老機構(gòu)月均收費2700元，前者收費明顯低于后者。但是，調(diào)查當年（2013年）北京市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險金只有月平均2773元。因此，43.5%的被訪者認為養(yǎng)老機構(gòu)收費偏高，有效需求不足已經(jīng)成為老年服務(wù)進一步發(fā)展的瓶頸。

小結(jié)：北京市人口老齡化進程已不可逆轉(zhuǎn)。作為主要政策對象的戶籍老人，尤其是高齡老人，增長的速度越來越快。這樣的發(fā)展趨勢使醫(yī)療保險和老年服務(wù)負擔日益加重，因此必須進行改革，即通過建立長期照護保障制度，包括建立和完善與失能老人長期照護相關(guān)的籌資制度和服務(wù)體系，并妥善地作出統(tǒng)籌安排。政策目標是：對于醫(yī)療保險，減輕壓力；對于老年服務(wù)，平衡供需。

三．北京市老年人的長期照護需求

在對本課題的概念框架和研究背景作出交代之后，課題組要利用2015年調(diào)查和2016年調(diào)查的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，對被調(diào)查者的長期照護需求和意愿進行統(tǒng)計分析，并與背景資料和相關(guān)數(shù)據(jù)再作相互印證及必要的補充說明，以便為建立北京市的長期照護保險制度打下一個扎實的民情民意的基礎(chǔ)。

統(tǒng)計分析將分成三個部分：其一，被調(diào)查者的基本生活狀況及健康狀況分析；其二，被調(diào)查者的長期照護保障需求及意愿分析。以下，我們分而述之：

1．北京市老年人的基本生活狀況及健康狀況分析

2015年調(diào)查的被調(diào)查者為北京市60周歲及其以上的老年人，共涉及7個區(qū)縣，共回收有效樣本3668份，其中城市樣本2586份，農(nóng)村樣本782份。2016年調(diào)查的被調(diào)查者為北京市為50周歲及其以上的老年人，共涉及3個區(qū)，回收有效樣本504份。

(1)．家庭結(jié)構(gòu)小型化是基本市情

對被調(diào)查者的家庭結(jié)構(gòu)進行分析，2015年調(diào)查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映：9.4%的被調(diào)查者選擇單獨居住。2016年調(diào)查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)則反映：獨生子女家庭是主要的家庭結(jié)構(gòu)狀態(tài)，要占到61.9%；多子女家庭的比重是37.3%；無子女家庭則占0.79%。

2016年調(diào)查中問到：您愿意和子女長期一起生活嗎？回答愿意的被調(diào)查者占41.4%，回答不愿意和看情況的分別占24.6%和21.6%。當問到您覺得您的子女孝順嗎？，回答孝順的占84.8%，沒有回答不孝順的。

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，雖然有相當一部分被調(diào)查者表示愿意與子女共同生活，并認為子女孝順。但實際上家庭小型化已經(jīng)是與人口老齡化并存的北京市的基本市情。

(2)．收入偏低支付能力有限

2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，被調(diào)查者的上月平均收入是2435元；2016年調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，被調(diào)查者的上月平均收入是3266元。統(tǒng)計結(jié)果的差異與兩次調(diào)查被調(diào)查者的年齡結(jié)構(gòu)相關(guān)，2015年調(diào)查的下限是60歲，而2016年調(diào)查是50歲。

2016年調(diào)查提問老年人收入的主要來源，這是多選題（限選三項）。主要收入是養(yǎng)老金的被調(diào)查者，高達87.3%；排在第二的是工資收入，占22.0%；接下來是子女資助，占10.3%；然后是社會救助（10.3%）和親友資助（0.4%）。

在2015年調(diào)查中，被調(diào)查家庭在調(diào)查上月的家庭總收入平均為7450元，家庭總支出為平均為4750元，總支出占總收入的64.0%。在2016年調(diào)查中，被調(diào)查家庭在調(diào)查上月的家庭總收入平均為6708元，家庭總支出為平均為4552元?？傊С稣伎偸杖氲?7.9%。兩次調(diào)查的家庭總收入和家庭總支出的情況基本一致。

2015年的調(diào)查對被調(diào)查者日常生活開支做了非常細致的分析：在日常生活支出1366元，伙食費678元，占總支出的50.0%，醫(yī)療費350元，占26.0%。而用于家政護理的費用平均為22元，僅占總支出的1.6%。

讓被調(diào)查者對自己家里的經(jīng)濟狀況作自我評價，2015年的相對寬裕和基本夠用兩項比重的和為89.4%，2016年的中上、中等和中下三項的和為91.0%，相當接近。據(jù)此，被調(diào)查者對本身家庭經(jīng)濟狀況評價的趨于中等水平。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查者的個人收入應(yīng)該在月人均2500—3500元之間，家庭總收入在6000—7000之間，家庭總支出要占總收入的六成半。因此，自我評價多為中等水平。

(3)．健康狀況不樂觀需要照護

被調(diào)查者的健康狀況并不十分樂觀。根據(jù)2015年和2016年兩次調(diào)查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，身體健康的被調(diào)查者很少，僅為一成多一點，大多數(shù)被調(diào)查者都患有不同的慢性病。其中最普遍的是高血壓，近半數(shù)被調(diào)查者罹患此病；然后是骨關(guān)節(jié)病和心腦血管病，都在三成到四成之間；接下來是白內(nèi)障和糖尿病，超過二成；再接下來是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，超過一成。因此，在2015年調(diào)查中，有17.1%的被調(diào)查者曾在2014年住院。在2016年調(diào)查中，有將近二成的被調(diào)查者，在2015年有過住院治療的經(jīng)歷：住院一次的為13.1%；住院兩次的老人為4.17%；住院三次及以上的為2.18%。

2015年調(diào)查顯示，在調(diào)查前兩周，有14.6%的被調(diào)查者生過病。在被調(diào)查者生病時，75.8%會找醫(yī)生看病，20.3%對疾病進行自我治療，還有3.9%對疾病置之不理。七成半找醫(yī)生看病的被調(diào)查者反映，看病時遇到的問題主要是：排隊時間太長，占77.2%；手續(xù)繁瑣，占41.5%；收費太高，占33.7%，等等。在二成多對疾病進行自我治療的被調(diào)查者中，則有八成以上是自己買藥吃。

調(diào)查數(shù)據(jù)表明：老年人的健康狀況不樂觀。但在醫(yī)療服務(wù)方面，老年人遇到的困難較多。

(4)．醫(yī)療支出仍然居高不下

所幸的是，被調(diào)查者較為普遍地獲得了醫(yī)療保障。2015年調(diào)查是99.7%，2016年調(diào)查是97.2%。但是，醫(yī)藥費中有一部分必須自付和自費。2016年調(diào)查顯示：在醫(yī)療費用中涉及自付和自費部分的被調(diào)查者為88.7%，平均費用為4457元。2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：費用在500—3000元最多，占41.5%，費用達到20000元以上的，占0.9%。當2016年調(diào)查問到醫(yī)療費用負擔時，回答有一定負擔的為24.6%，回答負擔較重的為20.2%，回答難以承受的為6.2%。

雖然北京市的醫(yī)保覆蓋面已達九成半以上，但醫(yī)療費用的自付和自費部分仍然不菲，平均負擔相當于一個半月的收入。因此，近半數(shù)的被調(diào)查者還是覺得醫(yī)療費用是個負擔。

2．被調(diào)查者的長期照護保障需求和意愿

在對北京市老年人的基本生活狀況和健康狀況有所了解之后，接下來的討論將集中于與本課題研究目標直接相關(guān)的被調(diào)查者對長期照護保障的需求和意愿。

(1)．擔心生病、沒錢和無人照顧

在2016年調(diào)查中，針對個人生活狀最擔心的問題進行提問（多選題），被調(diào)查者的選擇首先是生病，為74.6%；其次是沒錢，為50.4%，；再次是不能自理時無人照顧，為46.6%。

在2015年調(diào)查中，問到家里是否有需要照護的老年人，有15.4%的被調(diào)查者的回答是有。2016年調(diào)查的問題是家中是否有60歲及以上的老人近三個月中出現(xiàn)不能自理的情況，有7.9%的被調(diào)查者的回答是有。兩者之間有差異的原因可能是2016年調(diào)查有時間上的限制。

目前的被調(diào)查者中，認為自己需要長期照護服務(wù)的被調(diào)查者大約在3.0—8.0%。需要最多的是心理撫慰和慢性病護理，都占8.0%；需要最少的是長期臥床護理，占3.0%。但其中已經(jīng)獲得服務(wù)的更少，最多的是生活照料，在有需要的老人中，有52.0%得到了服務(wù)；最少的是長期臥床護理，有需要的老人中，僅有7.0%得到了服務(wù)。

以上的統(tǒng)計結(jié)果，進一步說明了老齡化社會中的普遍擔憂：生病、沒錢和無人照顧。在當前生活中，這些問題都已經(jīng)是現(xiàn)實的存在。

(2)．家庭照料和現(xiàn)實中的困難

目前在現(xiàn)實生活中，家庭成員，即配偶和子女，仍然是提供長期照護的主力。2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)是75.7%，2016年調(diào)查的數(shù)據(jù)更高達91.5%。有趣的是，兩次調(diào)查之間的差距（16.2%）基本上被家政服務(wù)（15.9%）所填補。在2016年調(diào)查中，了解被調(diào)查者未來的長期照護意愿時，家庭成員還是首選，達76.0%。

問卷中還以多選題的方式問到：您認為照顧生活完全不能自理的老人會給家庭帶來哪些困擾？，被調(diào)查者選擇家中人手緊張占60.3%；經(jīng)濟驟然緊張占58.5%；精神壓力很大占55.8%。這三種回答是關(guān)于人工成本、經(jīng)濟成本和精神成本的，涉及的面都在六成或接近六成。

以上的調(diào)查數(shù)據(jù)說明，長期照護現(xiàn)在主要是由家人承擔，但實際上家庭照護給其他家庭成員帶來了很大的困難。

(3)．居家服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)都能接受

2015年調(diào)查，讓被調(diào)查者在居家、社區(qū)和機構(gòu)三種服務(wù)方式中作選擇，絕大多數(shù)被調(diào)查者選擇了居家服務(wù)，達60.8%；其次是視情況而定，比重是24.6%；至于機構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，占比都很小，前者8.8%，后者 5.8%。2016年調(diào)查，是將三種服務(wù)方式分別提問：關(guān)于居家服務(wù)，回答愿意的占56.4%；關(guān)于社區(qū)服務(wù)，回答愿意的占50.0%，關(guān)于機構(gòu)服務(wù)，回答愿意的占55.6%。以上的分析告訴我們，如果不是在三選一的前提下，被調(diào)查者對于三種服務(wù)方式并沒有特殊的偏愛，選擇的比例都在五成上下。同時，對此問題還沒想明白的也不少，居家、社區(qū)、機構(gòu)分別是29.8%、17.3%和23.8%。

在2016年調(diào)查中，當問到不選擇機構(gòu)服務(wù)的理由時，回答不愿離開自己的家，占71.2%；回答老年服務(wù)機構(gòu)收費太高，占44.2%。當問到：如果不選擇接受上門護理，主要原因是什么？，回答擔心價格太高，占60.0%；回答擔心安全問題，占34.3%。

在2016年調(diào)查中，對愿意接受機構(gòu)服務(wù)的被調(diào)查者進行了追問：您會根據(jù)哪些條件選擇服務(wù)機構(gòu)？，選擇老年服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量的，占80.0%；選擇老年服務(wù)機構(gòu)的價格的，占72.9%；選擇老年服務(wù)機構(gòu)離家距離遠近的，占50.4%；選擇老年服務(wù)機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備的，占40.0%。作為選擇的標準，被調(diào)查者主要會考慮服務(wù)質(zhì)量和價格，而設(shè)施設(shè)備則被排到了最后。

對于長期照護保障的服務(wù)收費，若不考慮政府和社會的支持，先假設(shè)完全由被調(diào)查者自己支付。調(diào)查結(jié)果是：五成以上的被調(diào)查者選擇了1000—2999元，這也許和被調(diào)查者的收入大多在3000元左右相關(guān)。

從以上數(shù)據(jù)看，雖然居家服務(wù)仍會是首選，但對機構(gòu)服務(wù)的了解并予以接受的面也越來越大，而且半數(shù)以上愿意自己出錢并且金額還不低，人們的考慮正越來越趨于現(xiàn)實。

(4)．長期照護籌資多指望政府

在以多選題的方式問到長期照護費用的來源渠道時，回答由政府承擔的，占77.4%；回答由老人自己支付的，占32.9%；回答由單位負擔的，占19.1%；回答由主要贍養(yǎng)人支付的，占13.7%。看來目前這一代老年人，大多思想傳統(tǒng)，對政府期望值很高；但也有不少老人，愿意自己負擔。對于單位和子女，則期許已然不高。

接下來的問題是，政府用哪種方式提供資金支持時，有40.3%的被調(diào)查者選擇社會津貼，有37.7%的被調(diào)查者選擇用社會保險，有22.0%的被調(diào)查者選擇社會救助。選擇社會津貼和社會保險的比例十分相近。

以上數(shù)據(jù)說明，在長期照護的資金籌措方面，政府仍然被寄于厚望。但選擇用社會保險方式籌資，也有將近四成的民望。

(5)．愿意參加社會保險的占四成

當問到是否愿意負擔社會保險費時，表示愿意的占42.9%，表示不愿意的占29.4%，表示不清楚的占27. 8%。對社會保險付費，愿意的還不少。

進一步問到具體的付費標準。在愿意交費的被調(diào)查者中，愿意交300元及以下的是43.0%，愿意交901元及以上的也是43.0%，呈現(xiàn)兩極分化的態(tài)勢。再以多選的方式問不愿意的原因何在？最主要的意見是經(jīng)濟上無法承受，要占69.59%。

以上的數(shù)據(jù)說明：愿意付費參保的還算不少，有四成。但在付費金額上還有較大差異，＞300和＜900的各占四成。

(6)．不接受商業(yè)保險的近四成

最后的兩問是想讓被調(diào)查者考慮一下商業(yè)保險。當問到如果由保險公司為您提供長期護理保險，你愿意參加嗎？ 回答愿意的被調(diào)查者占30.4%，回答不愿意的占38.1%，回答不清楚的占31.6%。比起社會保險，商業(yè)保險的人氣稍弱。追問不愿意的原因：最主要還是經(jīng)濟上無法承受，占53.7%，不信任商業(yè)保險，占比為46.4%，也將近五成。

以上數(shù)據(jù)表明：商業(yè)保險的接受程度要比社會保險低，大致相差一成，原因是經(jīng)濟能力和信任程度。

小結(jié)：在健康狀況和醫(yī)療保險現(xiàn)狀方面，北京市的相關(guān)政策是處于全國領(lǐng)先地位的。但是，若從老年人的需要和意愿看，也仍然存在著諸多的不足。醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療保險的公平性，醫(yī)療費用的可受性，都還有待改善。這就提醒我們，建立長期照護制度，恐怕不能光從仍然很脆弱的醫(yī)?；鹑ネ跐?，恐怕要另辟蹊徑，制度創(chuàng)新，才能達到預(yù)期的理想目標。

北京市生活不能自理的老年人的長期照護需求十分突出，但目前還是傾向于在家庭內(nèi)部解決；對于機構(gòu)服務(wù)，大多數(shù)老年人還表示能夠接受；對于社區(qū)服務(wù)，則基本上沒有概念。老年人對服務(wù)付費的擔心非常明顯，并且寄希望于政府能夠給予補貼。對于長期照護保險，有相當一部分老年人持積極態(tài)度，但對于交費出言謹慎。老年人對于商業(yè)保險并不看好，原因是經(jīng)濟實力和保險公司的公信力。因此想到，中國的長期照護保險，可能應(yīng)該學習日本的經(jīng)驗，走個人投保和政府補貼并舉的路子。

四．建立北京市長期照護保障制度的政策建議

對于北京市而言，人口老齡化的負面影響，因獨生子女政策和人力資源流動而加劇。除了經(jīng)濟贍養(yǎng)和醫(yī)療費用，影響更大的應(yīng)該是對老人晚年生活的照料和健康護理。隨著20世紀50年代出生的這一代人進入高齡期，因為罹患慢性疾病、生理機能衰退和出現(xiàn)認知障礙，對于失能老人的長期照護的需要將會越來越突出。

1．長期照護保障制度的服務(wù)模式

近年來，在老年服務(wù)方面，有一個誤區(qū)，這就是將機構(gòu)服務(wù)與社區(qū)居家服務(wù)割裂開來了。實際上，機構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)應(yīng)該是一個有機的整體，當這兩個方面能夠做到能夠功能耦合時，就能發(fā)揮出1＋1＞2的整體效應(yīng)。

以發(fā)展的可持續(xù)性去考量社區(qū)居家服務(wù)，必然要求其本身具有自我生存、自我發(fā)展的能力。但是，單打獨斗的社區(qū)居家服務(wù)的生存和發(fā)展空間十分有限。因為北京市大約60—70%的老年人實際上收入有限，通常所說的服務(wù)需求多表現(xiàn)為潛在需求，而且難以轉(zhuǎn)化成有效需求，因此社區(qū)居家服務(wù)難尋贏利點。即使是由社會組織以非營利的模式去經(jīng)營，最基本的成本核算，收支相抵也難以做到，因此只能靠政府購買服務(wù)勉強維持。也正因為如此，對于老人而言，也談不上獲得感。

從國際經(jīng)驗來看，20世紀后半期，發(fā)達國家也大力發(fā)展過大型老年服務(wù)機構(gòu)。但是，效率和效果都差強人意。因此，到90年代以后，發(fā)達國家的老年服務(wù)都轉(zhuǎn)向以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，原址安老（Aging in Place）成為國際共識，其內(nèi)涵是：盡可能地讓老人在習慣居住的家庭和社區(qū)中度過晚年，不到萬不得已，盡量不要離開自己熟悉的環(huán)境，尤其是社會、人文環(huán)境。但是，居家養(yǎng)老不等于家庭養(yǎng)老，完整的表述應(yīng)該是在社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老。

然而，當老人自理能力日漸衰退喪失，有更多的時間甚至24小時都需要有人陪護照料時，理智的選擇還是去老年服務(wù)機構(gòu)，尤其是在獨生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在規(guī)?；?jīng)營的老年服務(wù)機構(gòu)中，老年人可以得到更專業(yè)、更安全的長期照護服務(wù)。但是，一般的主張是：老年服務(wù)機構(gòu)切忌空懸郊外，應(yīng)該在居民聚集的社區(qū)附近，而且規(guī)模不要過大，以50—400張床位的中小型機構(gòu)為主。這樣，老人既可以得到專業(yè)的照護服務(wù)，也可以時常得到家人的陪伴——這就是服務(wù)機構(gòu)社區(qū)化的理念。

在發(fā)達國家，老年服務(wù)社區(qū)化還發(fā)展出了另一種模式，就是社區(qū)日間照料中心，在中國常常被稱為托老所，主要針對部分失能的老人。服務(wù)的方式其實是半機構(gòu)，半居家——白天家人出去工作時，將老人送到中心，全天都在中心活動和休息，晚上則由家人接回家，享受天倫之樂。社區(qū)中心還可提供喘息式服務(wù)，當家人有事脫不開身，譬如要外出公差或旅游時，可以將老人短期托付給服務(wù)機構(gòu)。

一個人并不是一上60歲被稱為老年人，就需要政府和社會給予特別的關(guān)注和幫助。老年人之所以需要幫助，是因為隨著年齡的增長，會因為罹患疾病、機能衰退和認知障礙而逐漸喪失生活自理能力。老年人失能一般都有一個過程，即從社會功能的喪失到生理機能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對不同失能程度的老人，或者說在老人失能過程中的不同階段，就應(yīng)該根據(jù)需要提供不同的服務(wù)。粗略的劃分，應(yīng)該是3%左右完全失能的老人，主要由老年服務(wù)機構(gòu)提供全天候的照護服務(wù)，如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護提供支持性的服務(wù)，所需要的資金由市政府統(tǒng)一實施的社會保險制度來解決；還有3%的部分失能的老人，主要還是圍繞居家養(yǎng)老提供生活支持性的服務(wù)和必要的康復(fù)護理服務(wù)，也可以由社區(qū)中心提供日間照護服務(wù)，所需要的資金一部分可以由社會保險制度來解決，另一部分則通過市場的或由社會組織提供的準市場的方式來解決；健康的或輕微失能的老人，主要是圍繞居家養(yǎng)老提供各種社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，可以以市場的或由社會組織提供的準市場或志愿的方式來解決。商業(yè)保險作為輔助手段，可以貫通全部的服務(wù)過程。

從長期照護服務(wù)的提供者，或稱老年服務(wù)運營商的角度去考量，其實應(yīng)該將上述的各種服務(wù)歸入同一個工作服務(wù)框架中去通盤考慮。譬如，在一個有一定人口規(guī)模的地區(qū)，首先設(shè)立一個旗艦店，即專業(yè)的老年服務(wù)機構(gòu)，有200—400張床位，為完全失能老人提供機構(gòu)服務(wù)；其次，以機構(gòu)的專業(yè)力量延伸到基層社區(qū)去建立社區(qū)中心，為部分失能的老人提供日間照護服務(wù)或喘息式服務(wù)；再次，從社區(qū)中心延伸到居民家庭，為有各種需求的老人做上門的居家服務(wù)。

這樣的綜合性的運營模式，對老年服務(wù)經(jīng)營商是有利的。從某種意義上說，老年服務(wù)運營商做的是街坊生意。如果從居家服務(wù)開始，就把機構(gòu)附近社區(qū)中的老年人及其家屬都發(fā)展自己的客戶，在長期的、漸進式的服務(wù)提供中，所有的老年人最終都會成為機構(gòu)服務(wù)的潛在客戶。同時，這樣的運營方式，也避免了機構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)——尤其是后者——單打獨斗造成的偏高的成本，達到老年人和經(jīng)營商共贏的局面。

從這個意義上來說，十三五期間。北京市應(yīng)該大力培植和扶持50—80家綜合運營的老年服務(wù)運營商，讓他們在居家、社區(qū)和機構(gòu)三個層次同時發(fā)力，進而形成自我生存、自我發(fā)展的能力，這樣才會有真正的老年服務(wù)。

2．長期照護保障制度的籌資模式

長期照護的服務(wù)顯然需要資金支持。但是，我們要看清一個事實：且不說廣大農(nóng)村地區(qū)的老年人，即使是企業(yè)退休人員，他們的退休金2016年僅為月平均3000元左右。一般而言，中國與收入相關(guān)的平均數(shù)總是偏態(tài)分布的，在平均線以下的一般要占到2／3及以上。由于人工成本及其他影響因素的限制，目前在北京市，老年服務(wù)機構(gòu)的收費應(yīng)該在5000元上下。這就是老年服務(wù)需求難以轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨蟮闹饕颉?/p>

從社會層面看，老齡化最大的負面影響其實是醫(yī)療費用的劇增。如果將對失能老人長期照護的費用包含在社會醫(yī)療保險制度中，醫(yī)療保險必然不堪重負。為此，醫(yī)療保險必然會將把失能老人最需要的日常生活照料和非治療性的康復(fù)護理排除在外，北京市的情況尤其如此。但是，隨著老齡化的進一步發(fā)展，脆弱的醫(yī)療保險制度仍然會出現(xiàn)財政危機。因此，國際經(jīng)驗是，另外建立一項獨立的長期照護（保障）制度，包括用長期照護保險來為長期照護服務(wù)籌集資金。

遵照習總書記關(guān)于長期照護保障制度的指示，綜合我們的調(diào)研成果，籌資手段以社會保險為主是必然趨勢。因為補貼和救助等社會保障手段資金來源單一，主要來自政府財政，一般只能用于少數(shù)群體。要對占老年人總數(shù)2／3及以上的有需要的群體運用此類保障手段，恐怕力有不逮。社會保險的手段，可以用廣泛的社會籌資手段來幫助少部分有需要的群體，即所謂大數(shù)定律，所以應(yīng)該得到重視。

從本次調(diào)查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，北京市的失能老人可以分為三個層次，最核心的層次，是完全失能的老人，突出表現(xiàn)是臥床不起，不認識親人，等等，他們需要24小時有人陪護；這部分老人大約占老年人總數(shù)的2.5%左右。中間的層次，是部分生理功能喪失的老人，表現(xiàn)為洗不了澡，出不了門，等等，他們需要有人定期提供服務(wù)；這部分老人大約也占老年人總數(shù)的2.5%左右。最外圍的層次，是社會功能（也稱工具性功能）喪失的老人，表現(xiàn)為上不了公交車，購不了物，做不了飯，等等，他們也需要有人提供服務(wù)；這部分老人占到老年人總數(shù)的15%左右，是失能老人中的大多數(shù)。

如果不分層次，籠統(tǒng)地所有的失能老人來設(shè)計社會保險制度顯然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人來設(shè)計制度，然后逐漸考慮擴大到另外2.5%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標則是完全有可能實現(xiàn)的。同時，必須清醒地把握一點，即把保險的范圍控制在老年人總數(shù)的5%以內(nèi)，保險制度才有可持續(xù)性。日本、德國等國的長期照護保險制度發(fā)生財政危機，是尤其他們的制度所保障的人群和服務(wù)范圍過于寬泛了。

如果用最基本的日常生活活動能力量表的6項指標（吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內(nèi)行走）去測量，完全失能的標準就是符合不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床這4項中的2項及以上。調(diào)查表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數(shù)的2.5%。如前所述，這個調(diào)查數(shù)字得到國內(nèi)其他同類研究的支持。在與日本、臺灣的研究者討論時，他們認為與他們的研究結(jié)果高度一致。如果謹慎一點，將完全失能的比例放大到3%，應(yīng)該是沒有問題的。

2015年，北京市市60歲及以上的老年人為313.3萬人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬人。如果以總額支付的方式支付保險費，按月人均3000元計算（加上老人自己的退休金應(yīng)該可以支付服務(wù)費用了），共需2.82億元。再看資金籌措，如果按每個老年人每月籌款100元，那313萬老人就能籌資3.13億元。如此看來，前景似乎很樂觀。

要說明的是，上述按每個老人計算籌款額，并非是全部向老人收取保險費。我們提出一個雞尾酒籌資法的思路，多元化、多渠道地籌款。首先，老年人本身應(yīng)該交費，譬如城鎮(zhèn)居民每人每月交25元，一年就是300元；農(nóng)村居民交10元，一年就是120元，這樣的標準，大多數(shù)老人應(yīng)該可以負擔得起。少部分低保扶貧對象則可由社會救助和扶貧資金代交。通常的單位繳費這一塊，因為近年來經(jīng)濟下行，可以先不考慮?？梢钥紤]的籌資渠道包括養(yǎng)老保險（每年的增量）、醫(yī)療保險（老年人醫(yī)療服務(wù)量減少的部分）、住房公積金（退休時積累的資金）、殘疾人保障金（殘疾人中50%以上是老年人）、福利彩票公益金（50%用于老年事業(yè)的部分），等等。總的目標是每個城鎮(zhèn)老人每月75元，每個農(nóng)村老人每月90元。

保險制度可以考慮采取社會保險和商業(yè)保險的混合模式，即政府有關(guān)部門負責規(guī)劃、收費和監(jiān)督，而把資金的運營管理和保險給付交由保險公司負責。一般來說，提倡完全失能的老人去老年服務(wù)機構(gòu)接受長期照護服務(wù)，保險公司與由失能老人選擇的具有一定資質(zhì)的老年服務(wù)運營商簽約，每月3000元保險金直接給付到服務(wù)機構(gòu)。如果老人實在不愿去機構(gòu)而愿意居家，在落實了由失能老人選擇的有一定資質(zhì)的照護提供者之后，照護的費用可直接付給服務(wù)者，但要預(yù)留出部分資金（譬如500元）用于購買社會服務(wù)。

小結(jié)：總而言之，在對北京市失能老人群體進行了大量的定性研究和定量研究之后，以此為基礎(chǔ)，我們設(shè)計了北京市長期照護保障制度的基本模式，三個層次，三種有主有從的組合式保障模式。但是，其中第一層次是重點，應(yīng)該先行先試。

如果從老人的生命歷程看以上三個層次的制度設(shè)計，實際上也可以看作老人在社會的和生理的功能喪失過程中，以有差別的保障方式來滿足不同的階段不同需求，因此這三個階段必須被看作是一個整合性的制度整體。

最后，我們提出了與長期照護保險相關(guān)的社會服務(wù)要給予重點關(guān)注之處，即機構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)的整體運作和培育市場化的老年服務(wù)運營商。