泥潭中掙扎了20年,中國的養老院終于要開始賺錢了

去年這個時候，我們曾報道過一起養老院70歲護工殺人案。

87歲的孫斌父親因為失去自理能力，為防止老人自主活動而帶來的傷害，他被養老院用一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，禁錮在木板床上。當他從床上跌落時，紅色的布帶勒住了他的頸部，隨后窒息而亡。

這聽起來有些無情殘忍，卻是不少中國式養老院的真實寫照：在中國廣袤的不發達地區，養老院虧損是一種常態，束縛不安分的失能失智老人也是一種常態。

長期以來，中國式養老困局陷入兩重尷尬：

面對1.9億老人（65歲以上）、4200萬失能半失能老人，中國只有823.8萬張養老床位。

一邊是苦苦掙扎、排隊數年，到死都沒能住進養老院的中國老人：

他們獨自居住在舊房子里，行動不便，老去后就只能被困在樓上，基本的飲食起居都成問題。即便生活在城市，老人既沒有家人陪伴照料，也沒有錢尋求專業養老服務的幫助，只能被困在家中，甚至無法稱之為生活。

一些人住進了養老院，但幾乎沒有任何服務可言。昏暗逼仄、檀香掩蓋住老人味、二手市場淘汰下來的床和家具只有幾十張床位的小作坊式養老機構，往往是多數工薪階層家庭更為現實的選擇。

最核心的照護環節，護工的服務質量，也十分堪憂。

一邊卻是連年虧損、發展維艱的養老產業和經營慘淡、叫苦不迭的養老院經營者們：

在很長時間里，雖然養老的床位數遠遠低于中國失能老人的實際需求，但養老機構平均入住率只有25%，3/4的床位處于空置狀態。且絕大多數的養老院都處于虧損或是微利的狀態。

沒有健康可持續發展的養老產業，我們只能將全部的重擔放在家庭照護者的身上。

4200萬的失能半失能老人，10年后就是6290萬，30年后就接近1億。面對急劇增長的老年人口，以及失能失智誰來照護問題，我們如何過上體面的晚年？兼具公益性和市場化的雙重特征，中國養老機構究竟如何才能兩全？

養老機構在泥潭中整整掙扎了20年

作為民生的養老事業，天然戴著福利性公益性保障性的光環。但沒有任何一個政府能負擔1.9億老人、4200萬失能半失能老人的養老難題。

作為一項涉及上億人的民生工程，養老一定需要民營企業來承接。

自本世紀初，中國的老齡化社會初現端倪，很多社會資本奔著銀發經濟的藍海而來，試圖分一杯羹。

山東省德州市養老產業協會會長趙士治在養老行業摸爬滾打多年，最早于2006年從自建自營養老院開始做起，土地是租的，房子是蓋的，床位有50張。他告訴八點健聞，最早開始的時候非常艱難，第一年甚至都沒有老年人入住，第三年才收進了3個老人，前七年處于持續虧損狀態。

2010年前后，更有大批國有企業、房地產、保險公司入局養老市場。

保監會2010年發布的《保險資金投資不動產暫行辦法》，掀起了一輪保險公司辦養老的建設高潮；房地產企業在當時恰逢市場快速增長后的瓶頸期，采用自購自建自營，以養老為名獲得土地減免；一批中字頭的國有企業也開始試水養老地產，成為養老產業市場上不可小覷的力量。

但在中國的巨大的養老需求、低水平的支付能力的結構性困境之下，多數養老院僅僅被視作一個收容場所，僅僅是維持著老人們最基本的生理需求而已。

所以，目前只有解決痛苦的護理型養老院才一床難求，大量創造快樂的高端養老社區，在當下的需求還十分有限。

嚴重的定位與需求不匹配，導致了養老機構在泥潭中整整掙扎了20年。

北京大學人口研究所教授喬曉春2016年的一項調查顯示，哪怕在人口老齡化十分嚴重的一線城市北京，超過60%的養老企業處于虧損的狀態。

北京鄰里家養老運營總監、公眾號《養老智庫》發起人李子辰總結過不少當年失敗的案例：

早在2010年，由中國紅十字基金會、北京城建集團聯合籌劃的北京曜陽國際老年公寓正式建成，最早采用房地產模式按照1.4萬元/㎡銷售，70年使用權，后來由于銷售情況不佳，改為傳統床位月租模式4000至6600元/月。同樣，基于極低的入住率，北京曜陽國際連年巨額虧損，項目實際早已經進入半停業狀態。

值得注意的是，2011年的北京市平均工資僅4672元/月，一個正常上班的打工人都難以負擔，更何況是老人呢？

2015年3月，房地產巨頭萬科的首個養老項目幸福家社區養老中心正式運行，位于北京市五環開外的竇店，定價3000元/床。開業后，項目情況不容樂觀，業界分析入住率低迷的核心原因：太遠。2018年12月，該中心因持續虧損停止運營，宣告了北京首個養老項目在經營層面探索的失敗。

而當年北京企業退休人員養老金，也不過3355元/月。

對于任何一家養老院而言，前期最大的是土地成本，無論是購地建房還是租房改造，無論是自己掏錢還是銀行貸款，動輒百萬千萬的前期投入，都得讓企業做好長線計劃。口碑營造和客戶積累需要時間，算上投入成本越大，很多大型企業需要8-10年才回本。

還有一些農村敬老院，雖勉力維系，但是服務質量堪憂。

在八點健聞考察過的一家位于三線城市的小型養老院：

沿著裝有扶手的臺階走上二樓，入口處放著一罐檀香掩蓋住整層樓彌漫著的老人味。通道是逼仄昏暗的，左右兩側是老人的房間，走到底是一處陽臺，上午10點，能走動的老人就被推到這里曬曬太陽，呼吸新鮮空氣。

走進失能老人房間，一股尿味撲鼻而來。當護工將老人浸濕的褲子扔到地下時，刺鼻味更是如鯁在喉。每天下午3點的清理時間，護工往往是粗暴地抬起老人的腿，用一塊舊毛巾擦拭著老人已經萎縮的軀體，臀部已經布滿了褥瘡，護工對此只是輕描淡寫地回應，（褥瘡）老人都會得的。

老齡化高原即將到來，我們的養老機構準備好了嗎？

在中國2000年開始進入人口老齡化的最初十年，養老更多是一種數字和概念上的焦慮，更多人享受著退休后的自由生活，真正困擾老年人的失能失智問題，還沒有出現。

學者估計，2015-2050年是中國大批獨生子女父母進入老年的關鍵時期。但沒有人能夠照料他們。

在步入超級老齡化之前，中國將迎來兩次老年人口增長高峰，分別為2018—2022年、2028—2039年，年均凈增8600-1120萬，第二次增長高峰將持續時間長且速度快。人口老齡化高峰之后，并不是平緩的下坡路，而是進入老齡化高原。

這才是中國人口老齡化趨勢的真實形態：我們將應對未富先老帶來的急劇挑戰，且沒有太多時間用于調整和緩沖。

國家層面很早就認識到傳統家庭養老功能日益弱化，視之為一項日趨尖銳的養老服務難題。此后數年，上到全國養老服務體系規劃，下到各地出臺的養老服務條例，機構作為兜底性的保障方式，從未缺席，但始終是政策不落地、企業不愿進。

多年來，政府一直試圖解決支付壁壘，嘗試了各種手段，一會兒補供方、補需方，一會兒補床位、補人頭，最后確定了長護險這樣一種兩頭補的方案，作為最重要的支付渠道。

北京大學人口研究所教授喬曉春團隊調查了三年發現：2016-2018年，事業單位養老機構在這三年里頭拿到的運營補貼平均189萬，民辦非企業是177萬，企業是68萬。78%的事業單位、988%民辦企業、52%企業都得到了政府補貼，除了人員、房租補貼，還有很多政策優惠，補貼的規模很大。

然而，有了那么多的補貼，養老機構并沒有開始賺錢。

喬曉春通過調查發現，1-3年收回投資4.5%，4-6年收回投資占4.9%，10年以上收回投資的占62%，絕大多數要想收回投資在10年以上。

北京慧齡社工所主任王軍杰也表示，理想狀態下，一線城市養老院的回本周期，短則40個月左右，多數要5年，如果考慮裝修折舊成本，則需要將近10年。

政府為企業提供了大量的補貼，實際上并沒有解決企業的虧損問題。喬曉春指出，換句話說，政府支持了原本應該倒閉的養老機構，卻并沒有對老年人的養老起到真正的支持作用。

如果是老百姓自己出錢就很難，因為老年人不愿意出錢。但如果政府愿意投入，市場一定會介入。喬曉春分析，老年人支付能力決定了上天花板，養老成本決定了下天花板，當中的空間差距需要政府來補，政府如果不出手，這事永遠做不成。

政府出地企業運營，能挽救養老院嗎？

在諸多補供方的手段中，公辦/公建民營是最有效的一種。從字面上就不難看出，這種模式的核心在于，政府出地蓋樓、企業承包服務，相當于拎包入住。

這種模式有其特殊的歷史背景。1990年代以來，中國各地興建了大批政府辦養老院，作為救助三無老人、五保戶的社會福利機構。尤其是農村敬老院，往往條件差、服務質量差。但在今天，養老院的定位轉而面向大眾，尤其是面向廣大城市中產階級，提供商品化的養老服務。

王軍杰告訴八點健聞，一大批建于上世紀90年代的敬老院，房屋設備老化，改造成本大。有的地方政府財力有限就會覺得是個包袱，但是新入局的企業想投養老行業最低需要幾百萬的建設資金預備，有些政府覺得不如引進優秀專業的養老服務上來托管運營當地的老農村敬老院。政府該撥錢撥錢，企業從政府手里接管了養老院，就可以在做好兜底服務職能后面向社會招募老人，通過對場地、資金和客戶資源整合，兼顧社會效應與商業利潤。

2013年底，民政部印發了《關于開展公辦養老機構改革試點工作的通知》，要求推行公辦養老機構公建民營。2015年2月，民政部牽頭的《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》，鼓勵探索采取建立PPP等模式。

這些文件中，無不透露出政府希望幫助民辦機構養老經營者控制成本、扶植其發展的重要信號。

各地都在向公辦（建）民營轉型，但還沒有那么快，因為沒有足夠多有資質、有能力、有意愿的民營機構來承接。喬曉春肯定了這一趨勢。

傳統的養老模式中，養老項目收益低、投資回報周期長，較難吸引民營資本進入。而PPP模式下，政府可以給予參與的民營企業稅收優惠、貸款擔保、土地優先開發權等政府扶持作為補償。這一措施，無疑吸引了更多民營資本投資養老行業，提高養老服務供給量。

具體的政府出力方式有多種，有的給地、有的建樓、有的出錢、有的免租。對于企業來說，這種模式主要解決了土地建設成本和籌款投資難題。對于政府來說，不僅有了服務供給方承接保障了老人需求，也提升了養老服務的質量。

一開始，社會資本并沒有看好公辦/公建民營的模式，因為這種政府參與的項目一般都要求民辦非營利。但是到了2015年左右，養老行業經過了一段時間的發展，大家發現多數重資產模式可能行不通了，這才發現公辦/公建民營模式的好處，便將其捧成了香餑餑，導致后來很多公辦/公建民營項目都要用搶的。

鯨準研究院《2019中國養老服務行業研究報告》指出，2015年是養老PPP項目設立的高峰，之后許多項目逐漸落地，其中很多都采用了公建民營的形式，整個機構養老服務體量開始變大。截至2019年3月11日，財政部政府和社會資本合作中心公布的養老PPP項目共185個。

虧損多年后，趙士治的養老院也在各種政策出臺后開始迎來契機。

政策和補貼，主要幫助從業者在早期順利走出困境。趙士治告訴八點健聞，我們是民辦非營利企業，原則上說不允許盈利這幾年掙的就是政府的補貼，用這筆錢來擴張床位、擴建裝修，差不多能和水電煤氣、維修費正好持平。只有入住率高了，養老院才有收入。

政府同意將機構交予社會企業運營，民營承擔當地三無老人五保戶困難老人的職責，剩余的床位就可以面向社會開放收老人。因為公建民營會對收費價格有一定管控，不允許絕對市場化的收費，很少收到萬元以上，可以稍微掙一點錢，用來維修保養原有的國有固定資產。王軍杰說。

王軍杰在北京、重慶、鄭州等地參與經營著多家養老院。其中在重慶萬州區托管了20多家農村敬老院，通過投入資金改造，服務提檔升級后實現了連鎖化運營，經過片區整合優化，一些機構沒再賠錢，原來有些掙扎在生存邊界線上的，收了一些社會老人，也在向好的方向發展。

河南許昌的95后養老院院長樊金林告訴八點健聞，自己的養老院項目就是公建民營模式，但是也需要自己出資百萬左右，政府方面為了扶持養老行業出資消防、房屋部分，而自己這邊出資的部分主要用于裝修、人力、設施等。雖然因為地塊屬性原因，后續仍然需要繳納租金，但是相比同地段來說，租金還是便宜了不少。樊金林表示，目前養老院僅開設一年就實現了每收支平衡，雖然前期投入不少，但是假以時日，收回成本必然不成問題。

有了公建民營這條模式后，養老行業已經逐漸脫離過去的慘淡，逐漸開始回本賺錢。

王軍杰告訴八點健聞，養老院的行業利潤很低，一般養老院都在10%左右徘徊，有的甚至可能只有5%。最大的投入在于買地租地改造等硬件成本。而在各地如火如荼開展了公辦/公建民營之后，一般養老院只要入住率達到50%，基本都能收支平衡、存活下來。

下一個20年，我們能享受到什么樣的養老服務？

盡管不如醫藥行業那樣風起云涌，相對沉穩的養老行業也在靜觀其變。

一家養老院能連續經營二十年很不容易，但是如果這家養老院還是在用二十年前的模式，那它肯定堅持不到下一個二十年。安睿福祉合伙人王悅曾在公開演講中說。

機構是否是養老的最終歸宿？養老服務領域一直盛行9073或9064規律，即90%的老年人為居家養老，7%（或6%）的老年人社區養老，3%（或4%）的老年人機構養老。

可事實上，最后那3%的失能、失智老人真的會前往機構？進一步說，機構真的會比居家更好嗎？在浙江大學公共管理學院博士王中漢看來，可能這仍要打上一個問號，誠然，養老機構的作用無法替代，專門的看護場所和專業的護理床位，的確會讓一個高度失能的老人維持基本生活，可是，離開了家人，住到一個陌生的機構環境里，他們的幸福感真的能夠提高嗎？

2013年，國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》，確立了以居家為基礎，社區為依托，機構為支撐的養老服務體系框架。不過，就在近兩年的政府文件中，關鍵詞已經悄然轉變為機構為補充，更多的空間留給了社區和居家。

這是一個重要的轉變，意味著基于傳統觀念和現實情況，最貼合老人和社會需求的，其實是開在家門口的養老院，以及送上門的養老院服務。

相比集約式的機構養老，小而美的社區化養老可能是未來更重要的發展方向。

2021年12月，江蘇揚州某養老院，老人們在吃午飯。 圖片來自視覺中國

一個形象的類比是，機構養老就像是大超市，品類豐富，選擇更多，更能滿足老年人的現實需求，而社區就像是開在小區附近的便利店，雖然價格略貴，但勝在方便，更貼近老人的現實需求。

據微信公眾號黎阿姨聊養老負責人、資深從業者孫黎觀察，自2018年以來，不少機構養老企業開始轉向社區養老模式，所謂的社區養老模式，就是不脫離原有的居家環境，距離原來的家庭住址比較近，便于子女探望，同時還具備原本機構養老中基本的照護功能。

孫黎舉例，如果說政府辦養老院的價格范圍是3000-4000，民營機構是4500-11000元，社區托老所的價格大約在5500-6000元，而居家的成本是6000-7000元。

這種被稱為沒有圍墻的養老院的養老模式，可以是開在家門口的老年食堂、提供暫托服務的日間照料中心，也可以在需要幫助時，一個電話呼叫護理員上門。

所以，社區養老集中了居家和機構的優勢，兼顧了情感與照料需求，或許會成為最符合中國特色的未來養老模式。

王中漢對八點健聞指出：如果我們真的可以在社區形成一個養老看護中心，提供送餐、助浴和上門護理等服務，老年人住在自己家里又何嘗不是一個更好的選擇呢？

社區照護中心的重要性，在人口老齡化更加嚴重的日本，已經得到應用。

在NHK紀實系列作品《看護殺人》中，有這樣一段話：

長期壓抑的家庭看護者，他們的壓力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯緣處，似乎還能承受，等到再滿上，壓力就如同杯中的水滿溢出來，崩塌殆盡。

在同系列的另一部作品《老后破產》中，則聚焦了高齡少子化時代的普遍困境：無論是獨居老人，還是高齡夫妻，沒有可依靠的金錢和可依靠的人，便陷入老后破產的境地。

他們身體處于健康與疾病的邊緣，不一定要去養老院。這些老年家庭的困境，可能下一秒崩塌，也可能只需接受上門護理或日間照料，就能松口氣。

機構能夠保障的確實有限，但如果能夠有托老所形態的的社區，能夠在杯中水滿溢之前，能夠承接住一部分，也許悲劇就不會發生。而很多獨居的老人，也只是需要社會的一點點幫助，就可以體面地活下去。

隨著1962-1972年嬰兒潮出生的人群漸入老年之列，30年后，中國將迎來至少2.8億規模的老年人口增長。如果不能抓住這個窗口期建立起一套符合中國式養老特點的服務體系，未來社會將面臨十分嚴峻的挑戰。

年輕的博士生王中漢同樣設想過自己年老之后，在生命的最后階段中，人們是愿意在熟悉的家庭環境內，享有社區提供的種種養老服務，還是愿意在一個陌生的養老院呢？這恐怕還真是一個值得我們繼續思考的問題。

陳鑫、嚴雨程｜撰稿

本文首發于微信公眾號八點健聞（ID：HealthInsight）

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