加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是近幾年在全社會逐漸興起的一種新型養(yǎng)老模式，由于其將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障模式有效的結(jié)合，實現(xiàn)有病治病，無病療養(yǎng)的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新，已成為社會各界普遍關(guān)注的重大民生問題，也是積極應(yīng)對人口老齡化的長久之計。目前，我國醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)仍處在起步探索階段，如何加快發(fā)展是擺在我們面前的一個重大課題。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的發(fā)展概況

人口老齡化已經(jīng)成為我國乃至全世界關(guān)注的重點問題，中國從2001年開始步入老齡化社會，至今已有近20年，預(yù)計2027年全國的老年人將會翻倍，屆時全國14%的人口都是65歲以上的老人。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口為26402萬人，占18.70%(其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%)。人口老齡化程度進一步加深，未來一段時期將持續(xù)面臨人口長期均衡發(fā)展的壓力。隨著老齡化社會的持續(xù)加劇，高齡老人、空巢老人和失能老人的數(shù)量日益增加，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂和老有所安成為亟待解決的現(xiàn)實問題。

2016年6月，國家衛(wèi)健委確定了50個市(區(qū))作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位;同年9月，又確定了40個市(區(qū))作為第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，目前試點單位已經(jīng)建立了相關(guān)機制，積極推進各項工作，取得了良好的社會效果。2018年11月，國務(wù)院常務(wù)會議就進一步發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和提高老有所養(yǎng)質(zhì)量進行了安排部署。為了支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)，從中央到地方均出臺了一系列政策措施，在精簡審批流程，拓展業(yè)務(wù)范圍，強化監(jiān)督管理等方面進行了規(guī)范和支持。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式發(fā)展中存在的問題

人口結(jié)構(gòu)老齡化形勢嚴(yán)峻、家庭結(jié)構(gòu)養(yǎng)老功能弱化、老年人口數(shù)量世界第一、勞動人口撫養(yǎng)比較高、養(yǎng)老服務(wù)供給嚴(yán)重不足等等獨特的人口、經(jīng)濟、社會、管理體制的多重矛盾，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我國的發(fā)展實踐中呈現(xiàn)多重問題。

(一)整體工作統(tǒng)籌謀劃不夠，難以形成合力

按照我國現(xiàn)行行政管理體制，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的業(yè)務(wù)范圍來看，養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門是民政及人力資源與社會保障部門，而醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門除了民政、醫(yī)療保障部門外，還有各級衛(wèi)生和健康部門;從機構(gòu)管理來看，各級養(yǎng)老機構(gòu)隸屬于民政部門管轄，而醫(yī)療機構(gòu)又隸屬于衛(wèi)生部門管轄。存在部門之間銜接不暢的問題，在體制機制上存在一些障礙。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作涉及醫(yī)療保險，財政補貼和平臺建設(shè)等多方面業(yè)務(wù)，但醫(yī)保，財政等部門的協(xié)調(diào)配合不夠，沒有形成工作合力。大多數(shù)醫(yī)院的現(xiàn)狀難以拓展養(yǎng)老業(yè)務(wù)，大多數(shù)養(yǎng)老院軟硬件條件的制約難以提供醫(yī)療業(yè)務(wù)，難以用好用活相關(guān)支持政策。

(二)機構(gòu)定位模糊，阻礙發(fā)展

作為一種養(yǎng)老模式的創(chuàng)新探索，準(zhǔn)確定位是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康、快速發(fā)展的重要保障。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)定位上表現(xiàn)出的突出問題為：具備公立、民營大型、專業(yè)化較高等特點的養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)基于自身已有基礎(chǔ)，能夠順利增設(shè)醫(yī)+養(yǎng)業(yè)務(wù)，并且市場前景良好，而民營、小型、基層的養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)往往受自身基礎(chǔ)條件限制，很難再拓展醫(yī)+養(yǎng)業(yè)務(wù)，但如果任由這一趨勢發(fā)展必然會加大不同級別醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)之間的分化，使有限的醫(yī)+養(yǎng)資源過于集中，不利于實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老公共服務(wù)均等化。同時，不少開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)定位沒有很好地契合本地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、實際養(yǎng)老需求，往往定位高端市場、瞄準(zhǔn)高端人群，難以滿足普通收入家庭的養(yǎng)老服務(wù)需求，影響入住率。

(三)醫(yī)院沒動力，醫(yī)保有阻力，套保隱患多

首先，三甲醫(yī)院醫(yī)療資源接納現(xiàn)有的病人流量已經(jīng)難以承擔(dān)，農(nóng)村基層的衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生由于條件和能力所限承擔(dān)不了護理職能，而有能力承接的基層醫(yī)療機構(gòu)卻又缺乏動力。

其次，醫(yī)保對接隱形門檻多，出現(xiàn)想進的進不了、政策放開的進不起的現(xiàn)象。很多城市對養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)對接醫(yī)保的政策口徑已經(jīng)放開，有些養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)的護理院、衛(wèi)生所和康復(fù)院也符合條件，不對接醫(yī)保的原因在于門診醫(yī)保的經(jīng)濟成本有些高。比如：安裝POS機和搭建醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)就需要1萬多元，每刷一筆醫(yī)保還要再付一筆費用，養(yǎng)老院承擔(dān)不起。

再次，在各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐中，還出現(xiàn)了其他一些不良現(xiàn)象，其中較為突出的就是套保風(fēng)險隱患嚴(yán)重。某些已經(jīng)被納入基本醫(yī)療保險試點、開設(shè)養(yǎng)老托老服務(wù)的民辦醫(yī)療機構(gòu)，把養(yǎng)老床位變相為醫(yī)療床位，套用醫(yī)保資金支付養(yǎng)老床位費;把入住老人一般的康復(fù)護理服務(wù)變相為醫(yī)療診治服務(wù)，用醫(yī)保基金報銷產(chǎn)生的費用;用醫(yī)保名義給老人開營養(yǎng)液、中醫(yī)調(diào)理等保健處方……變相套取醫(yī)保基金。這些違規(guī)行為嚴(yán)重影響了有限的醫(yī)療保險基金的合理使用，造成了醫(yī)療保險基金的損失、浪費，損害了其他參保人員的權(quán)益，并人為增加了養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療結(jié)構(gòu)的合作難度。

(四)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)難以把握實施

民政部2013年發(fā)布實施的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估》過于專業(yè)，地方上面臨執(zhí)行難。一些地方老年人的失能半失能等級評定采用的是自己上網(wǎng)搜索總結(jié)的土辦法。吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標(biāo)中有5項或者6項做不了算失能，3項或者4項做不了算半失能。民政部門的工作人員不是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，沒有能力進行失能半失能的鑒定，而基層民政干部數(shù)量少，鑒定人手也不夠，不得不用‘土辦法’。

(五)缺少專業(yè)的養(yǎng)老醫(yī)護人員

一是2009年醫(yī)改以來我國出臺了一系列基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)改革的相關(guān)政策文件，社區(qū)全科醫(yī)生隊伍逐漸建立起來，但這些全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)水平與人民群眾的健康需求仍然存在著較大差距。患者對社區(qū)全科醫(yī)生的不信任，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機制還未建立，社區(qū)內(nèi)的健康管理工作也沒有顯著成效。

二是是護理人員緊缺，護理水平低。目前我國養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)護理人員緊缺，流失率高。入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能半失能老年人自理能力差，對護理工作要求高且強度大。護理人員所得報酬并不能與其工作價值對等，據(jù)調(diào)查，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)護理人員的平均薪酬普遍低于當(dāng)?shù)仄骄率杖耄⑶易o理人員及其護理工作的社會認(rèn)可度較低，導(dǎo)致養(yǎng)老護理人員流失率高。另外，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)招收護理人員的門檻較低，甚至不要求有護理職業(yè)資格證書，僅需培訓(xùn)幾個月就可以上崗工作，這樣難以達到對失能失智老年人專業(yè)護理的要求。

三、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式發(fā)展的建議

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是保障和改善民生的利民工程，也是一項系統(tǒng)工程，涉及政府的多個職能機構(gòu)，同時，需要社會力量積極參與，同向發(fā)力，多措并舉，實現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的互通整合。

(一)加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確監(jiān)管職責(zé)

可以設(shè)立高一級的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)養(yǎng)老醫(yī)療資源，強制吃不飽的基層醫(yī)療機構(gòu)就近和養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料中心等結(jié)對子兜底，提高資源的利用效率。

相關(guān)部門可以加強合作，協(xié)同制定相應(yīng)的配套政策，建立統(tǒng)一完善的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護理行為，保障老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實施衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點等扶持政策，由衛(wèi)生部門批準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)成為有醫(yī)療資質(zhì)的機構(gòu)，由民政部門確認(rèn)其非營利性并納入醫(yī)保。這樣既解決老人的醫(yī)療和護理難題，又減輕了老人及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力，同時還能促進養(yǎng)老行業(yè)護理水平的提高和老年醫(yī)療康復(fù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

(二)降低進入醫(yī)保的門檻，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診

要將符合一定條件的養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對養(yǎng)老機構(gòu)中的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)實行有條件的全部納入、有資質(zhì)就審批的政策，未來實現(xiàn)全部覆蓋。對符合資質(zhì)的機構(gòu)，第一年開放賬戶段，一年之后開放剩下的自付段和共付段，以避免監(jiān)管上的風(fēng)險。另外，通過醫(yī)保政策的整合，實現(xiàn)有護理服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，為老人提供負(fù)擔(dān)合理的護理資源，提高醫(yī)療資源的使用效率。

(三)合理配置醫(yī)療資源，解決醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，目前云南等地也已經(jīng)出臺了相關(guān)的配套政策，允許醫(yī)師在一定條件下多點執(zhí)業(yè)，這對促進醫(yī)師人才流動、解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療人才資源瓶頸將有很大的促進作用。另外，還要明確其享有與醫(yī)療機構(gòu)同等的職稱晉升、繼續(xù)教育等待遇。

(四)加快推進長期醫(yī)療護理保險制度的實施

2012年，青島市在全國率先實施了長期醫(yī)療護理保險制度，符合參保條件的失能老人發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療護理費用，可由護理保險基金支付。目前一些地方正積極辦理相關(guān)手續(xù)，爭取將失能老人養(yǎng)老服務(wù)納入社會保險管理體系。因此，失能老人養(yǎng)老服務(wù)納入社會保險管理體系已是大勢所趨。這樣可極大地緩解失能老人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進一步優(yōu)化醫(yī)療養(yǎng)老資源配置，提高社保基金使用效率。

(五)建立護理等級評價標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)健康檔案全覆蓋

建議建立強制性、統(tǒng)一的老年人護理等級評價制度，兼顧可操作性和專業(yè)性，從使用機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老人開始，未來實現(xiàn)健康檔案和護理信息的全覆蓋。

目前，國內(nèi)一些發(fā)達地區(qū)已經(jīng)由地方制定具有可操作性的老年人護理等級評價體系。上海質(zhì)監(jiān)部門和民政部門2013年發(fā)布了國內(nèi)首個老年照護等級評估標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)以國際通用的日常生活活動能力量表(ADL量表)以及認(rèn)知功能評估量表為評估依據(jù)，得出四個評估結(jié)論和三個照料等級，依托民政部門的近600名評估員，對有需求的老人進行評估并以此為依據(jù)優(yōu)先滿足失能老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)。各地可以以此作為參考，制定出符合本地實際情況的操作性強的護理等級評價體系。


(六)加強養(yǎng)老人才隊伍的專業(yè)化建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式在探索中遇到不少困難，而缺乏從事老年人醫(yī)療護理的專業(yè)人才，則成為養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院面臨的共同難題。專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，是老年人獲得高品質(zhì)晚年生活質(zhì)量的保障。當(dāng)前專業(yè)照護人才的培養(yǎng)問題尚未得到足夠重視。專業(yè)人才的培養(yǎng)有時間周期，如果不從當(dāng)下就開始籌劃，那么即使有了充足的資本投入、健全的法律保障，人力資源的短板依然會讓健康養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展受限。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)是一種專業(yè)化的特殊服務(wù)，需要不同專業(yè)層次的、具有系統(tǒng)培養(yǎng)背景的專業(yè)人員。因此，開展多層次的養(yǎng)老護理教育培訓(xùn)勢在必行。

另外，還可以積極探索建立政府購買服務(wù)機制，聘用醫(yī)療機構(gòu)退休人員參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)，壯大養(yǎng)老服務(wù)隊伍。同時也要健全養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)技能等級評價制度，對各類養(yǎng)老機構(gòu)的從業(yè)人員實行定期考核與職業(yè)技能等級認(rèn)證，持證上崗，逐步實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)人員的職業(yè)化，專業(yè)化。